Por Steve Harden
Presidente da LifeWings
Anos atrás, fui convidado a ajudar um grande hospital escola a reformular os seus processos de laboratório. O convite foi resultado de um erro terrível que levou a que a equipa do hospital removesse um rim em perfeito estado de um paciente saudável e deixasse um rim canceroso num paciente muito doente. Este foi, infelizmente, apenas o pior erro numa longa série de erros relacionados com o laboratório.
O Problema:
O ponto fraco no seu processo de laboratório era que a cada espécime era atribuído um número de rastreamento que era completamente diferente do número do registo médico do paciente . No final dos processos de laboratório, um único indivíduo num espaço de escritório movimentado, barulhento e caótico tinha de conciliar o número de rastreamento de laboratório com o número do registo médico do paciente - tendo o cuidado de combinar os resultados do laboratório correctos com o paciente correcto.
Ambos os conjuntos de números eram impressos num infindável papel contínuo de computador, numa letra pequena e dificil de ler. Era uma actividade lenta, entediante, trabalhosa, exigindo uma intensa concentração por longos períodos de tempo. Enquanto se realizava este cruzamento de dados, entrava e saia pessoal, o telefone tocava constantemente, criando um permanente ruído de fundo de conversas, ordens, perguntas, e campainhas a tocar. Uma loucura.
Os pilotos que voam longas rotas intercontinentais lidam com o mesmo problema. Têm de programar uma extensa série de letras e números no computador de navegação para garantir que o avião voa o caminho correto para o seu destino. Esta é uma tarefa de segurança crítica pois um erro de navegação pode levar a uma fatal colisão no ar. Enquanto os pilotos estão a introduzir estes dados, é muito fácil distrair-se com o fluxo interminável de visitantes no cockpit. Os comissários de bordo, mecânicos, agentes de rampa, técnicos de abastecimento, e fornecedores do catering, todos parecem precisar de atenção do comandante, quando o seu foco deve estar nessa tarefa crítica.
Para garantir a segurança, muitos comandantes fazem do cockpit uma zona protegida enquanto programam e verificam o sistema de navegação. Nem outras pessoas nem conversas são permitidas. Os pilotos sabem que uma distracção durante esta fase de preparação do cockpit pode ter consequências fatais.
A Solução:
No hospital, partindo das melhores práticas da aviação, nós:
- Isolámos a sala de laboratório para reduzir o tráfego;
- Mudámos os telefones;
- Colocámos por toda a parte sinais brilhantes vermelhos e amarelos a dizer "Zona de Sossego";
- E aplicámos uma política de "comunicações estéreis", o que significa que só as conversas relacionadas com a tarefa a realizar eram permitidas.
Resultados:
Os erros durante o processo cruzamento de dados terminaram da noite para o dia.
Outros hospitais adotaram esta mesma táctica de baixo custo. Na unidade de cuidados intensivos cardíacos do Hospital Pediátrico Egleston de Atlanta, os administradores criaram uma zona tranquila, para evitar distracções quando as enfermeiras entram com pedidos de medicamentos.
A zona é pouco mais do que um terminal de computador no canto de um quarto, atrás de um sinal cor de laranja no chão que diz "Silêncio... Estamos na MedZone". Esta ferramenta de segurança é decididamente de baixa tecnologia: um lugar calmo onde os enfermeiros podem fazer pedidos de medicamentos sem ser interrompidos, mesmo em situações de emergência. A zona foi criada depois de os administradores terem notado que membros da equipa distraídos estavam a cometer erros perigosos quando encomendavam medicamentos.
O sistema aparentemente simples, construído sobre um princípio usado na aviação, cortou os erros de medicação em dois terços, economizando dinheiro e vidas. Os resultados foram tão impressionantes que o Dr. Donald Berwick, chefe dos Centros para Medicaid e Medicare fez uma visita pessoal a Egleston para ver como foi feito.
E como é a sua unidade? Onde é que erros de distração estão, ou são susceptíveis, de serem feitos? Já considerou a impressão de um simples e barato sinal de implementação de uma zona tranquila? Vai oferecer um grande retorno em segurança sobre o seu pequeno investimento de tempo, esforço e dinheiro.
