No artigo “A Reality Check for Checklists”, que anexamos parcialmente, traduzido para português, Bosk, Pronovost e outros colegas explicam de forma muito clara o porquê de o efeito da utilização da “Simples Check-List” não estar a ter o efeito esperado nos hospitais de todo o mundo.
A questão é que o êxito do Programa UCI da Michigan Keystone, tal como os posteriores sucessos no trabalho da OMS, liderado pelo Dr. Atul Gawande não está baseado SÓ na Check-List. A Check-List é o centro de uma verdadeira MUDANÇA CULTURAL. O modelo Keystone confere legitimidade à intervenção, ”permitindo que as equipas personalizassem a aplicação de evidências a nível local, e que se desafiassem os pressupostos sobre quem tem o conhecimento relevante, quem é considerado o perito, e quem é capaz e deve agir para melhorar a segurança.”
A utilização de mais um elemento técnico (a Check-List) para resolver problemas socioculturais (liderança, trabalho em equipa, comunicação) está votada ao fracasso se estes últimos não forem também tratados. E é isso exactamente que a LifeWings já realizou nos mais de cem hospitais em que já implementou o seu programa. E é exactamente isso a que a LifeWings se propõe realizar no seu hospital.
( texto completo e original do http://www.thelancet.com/ Vol 374 August 8, 2009 em:
Um Reality Check para as Check-Lists
As infecções sanguíneas relacionadas com o uso do cateter na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) são comuns, caras e potencialmente letais. A edição de 28 de Dezembro de 2006 do The New England Journal of Medicine relatou que uma intervenção baseada em evidências em 103 UCI do Programa UCI da Michigan Keystone resultou numa grande e sustentada redução das taxas dessas infecções. O estudo foi amplamente divulgado nos meios populares e noutros lugares como o triunfo da "simples Check-List" como uma solução para os problemas de segurança dos pacientes. No entanto, o grande interesse neste estudo é uma espada de dois gumes.
Era uma grande história. A ciência muitas vezes tem de ser simplificado para o público leigo. O problema é que a história pode muito bem ter sido excessivamente simplificada. A ênfase nas Check-Lists é um "McGuffan" de Hitchcock, uma distracção da trama que desvia a atenção da forma como cuidados mais seguros são realmente alcançados. A segurança do paciente é alcançada quando todos os três - e não apenas um - dos seguintes procedimentos são realizados: resumir e simplificar o que fazer, medir e fornecer feedback sobre os resultados e melhorar a cultura através da tradução de expectativas de padrões de desempenho em processos de trabalho. A nossa convicção é que a implantação generalizada das Check-Lists, sem uma apreciação de como ou por que funcionam, é uma ameaça potencial à segurança dos pacientes e a cuidados de alta qualidade.
Atribuir a redução da infecção no programa Keystone exclusivamente ao uso de Check-Lists é um erro comum, mas fundamental. As Check-Lists são uma boa maneira de assegurar que certas tarefas sejam feitas, como quem quer que tenha levado uma lista de compras para o supermercado pode testemunhar. Se bem-feitas, as Check-Lists podem ajudar os trabalhadores a executar uma tarefa, reduzindo a ambiguidade sobre o que fazer. É claro, determinar a melhor maneira de proceder no complexo cenário da saúde não é tão simples como escrever um aviso para nos lembrarmos do leite. Mas definir o que deve constituir o conteúdo de uma Check-Lists para um problema clínico é uma ambição realizável, no entanto: existem processos bem definidos para identificar e sintetizar evidências científicas. Para o programa Keystone, intervenções com potencial para melhorar os resultados foram identificadas e os cinco procedimentos que obtiveram evidências mais fortes e menores obstáculos à execução foram seleccionados e convertidos em Check-Lists standards. Mas as Check-Lists, mesmo se baseadas em provas rigorosas, nunca conseguiram penetrar na medicina da forma que talvez devessem. As razões para isso são principalmente sociais e culturais. Em parte, a maneira que os médicos são socializados cria resistências e interferências à utilização de Check-Lists. Alguns chegam a sentir que Check-Lists minar as suas reivindicações de perícia, que são infantilisadoras e um obstáculo desnecessário à rápida tomada de decisão e às medidas necessárias para o cuidado efectivo. Como entender e ultrapassar essas normas profundamente enraizadas é um desafio muito maior do que identificar as componentes de uma Check-List.
O erro da história da "simples Check-List" está no pressuposto de que uma solução técnica (Check-List) pode resolver um problema sociocultural. Para melhorar a segurança, a saúde precisa de acertar as agulhas entre o trabalho técnico e adaptativo. Sem a devida atenção ao trabalho de adaptação, as Check-Lists, provavelmente sofrerão o mesmo destino das orientações, muitas vezes não utilizadas mesmo quando muito robustas. Resumir a evidência é uma etapa necessária mas não suficiente para traduzir evidências em prática. Resumos de evidências precisam de ser combinadas com uma compreensão de, e uma estratégia para, mitigar os obstáculos técnicos, sociopolíticos e psicológicos (mesmo emocionais) à utilização das provas, e com feedback sobre o desempenho. Enfatizar as Check-Lists como o mecanismo explicativo para a redução das infecções relacionadas com o cateter obscurece o complexo trabalho necessário para criar uma fé local colectiva nas Check-Lists. Como o apoio foi mobilizado para coordenar os trabalhos em torno do controle de infecção é a verdadeira história do projecto UCI de Keystone.
O que aconteceu no Michigan envolveu a criação de redes sociais com um sentido compartilhado de missão, cujos membros eram todos capazes de reforçar os esforços dos outros e cooperar com as intervenções. Implementar o programa inteiro ocorreu ao longo de 9 meses, não foi simplesmente a entrega das Check-Lists às unidades e tudo entrar imediatamente na ordem. O trabalho foi árduo e muitas vezes carregados de emoções. Antes das unidades de UCI serem autorizados a participar na intervenção, cada hospital tinha de atribuir um executivo sénior para trabalhar com as unidades participantes. A cada UCI foi pedido que identificasse um médico e um enfermeiro para chefes de equipa. Aos executivos foi exigido que se reunissem mensalmente com os trabalhadores da unidade, ouvissem os problemas e trabalhassem com os membros da equipe para resolvê-los. Os líderes de equipa receberam formação em segurança e em cada componente da intervenção global. Os chefes de equipa foram responsáveis pela evangelização dos seus colegas nos princípios de segurança em geral e nos componentes da intervenção do estudo em particular, e mantiveram-se em contacto com líderes do estudo e entre eles através de teleconferências e reuniões. Profissionais de controlo de infecção recolheram taxas válidas de infecções da corrente sanguínea e reportaram os resultados à equipe da UCI, e cuidadores de primeira linha foram convidados a dar o seu feedback sobre o impacto dos seus esforços. As Check-Lists foram, assim, apenas uma das componentes de um programa mais abrangente para alterar a cultura das UCIs, que incluiu, entre outras coisas, capacitação dos enfermeiros para parar procedimentos se as orientações não estivessem a ser seguidas.
O estudo Keystone é portanto um modelo de como alcançar resultados em contextos mais amplos: recrutar defensores dentro da organização, manter a equipe focada em metas, criar uma aliança com a administração central para garantir os recursos, alterar as relações de poder, criar incentivos sociais e de reputação para a cooperação, abertura de canais de comunicação com unidades que enfrentem os mesmos desafios, e utilização de auditoria e feedback. Assim, Keystone foi um esforço de mudança cultural e organizacional complexo que foi bem fundamentado na teoria. Uma característica chave deste modelo é a sua rejeição de um regime de comando e controle, onde se diz simplesmente aos trabalhadores o que fazer (apenas dada a Check-List) e se espera que avancem com ela. Uma longa e muitas vezes dolorosa história demonstrou que não só o comando e controlo são métodos caros, eles também são propensos a falhas e tendem a gerar novas patologias, não só porque os trabalhadores geralmente encontram maneiras de neutralizar ou subverter as instruções em que eles não acreditem ou que pareçam ameaçar os seus interesses. Outra característica importante é a ênfase do modelo de conferir legitimidade à intervenção. Isto foi conseguido, permitindo que as equipas personalizassem a aplicação de evidências a nível local, e que se desafiassem os pressupostos sobre quem tem o conhecimento relevante, quem é considerado o perito, e quem é capaz e deve agir para melhorar a segurança. Na verdade, seria um erro dizer que havia uma "Check-List Keystone": não havia um instrumento único, mas sim, mais de 100 versões. Cada UCI, informada através de evidências e de um protótipo, foi encorajada a desenvolver a sua própria Check-List que se encaixasse nas suas objecções e cultura, que lhe são únicas. Tomados no seu conjunto, o que o programa Keystone fez foi alterar os motivos dos trabalhadores para cooperar para que internalizassem as novas normas: a nova forma tornou-se "a forma como fazemos as coisas por aqui".
Não há dúvida de que Check-Lists podem ser ferramentas úteis para melhorar o desempenho; e inquestionavelmente, até à data, a saúde não fez uso das Check-Lists tão efectivamente como poderia.
(...)
As histórias na imprensa da "simples Check-List” criaram entusiasmo sobre o progresso na consecução da segurança do paciente e tranquilidade para o público e legisladores, mas a história real de Keystone é mais complicada e mais complexa. Apesar de toda a esperança para uma solução simples que, com facilidade e sem qualquer despesa adicional tornasse uma estadia na UCI em algo seguro, há algum perigo em confundir a esperança com a realidade. A resposta à pergunta do que uma simples Check-List pode alcançar é: por si só, não muito.
*Charles L Bosk, Mary Dixon-Woods, Christine A Goeschel, Peter J Pronovost Department of Sociology, Department of Medical Ethics, School of Arts and Sciences, School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104–6299, USA (CLB); Department of Health Sciences, University of Leicester, Leicester, UK (MD-W); and Patient Safety and Quality Initiatives, Quality and Safety Research Group (CAG, PJP), Department of Health Systems and Outcomes (CAG) and Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine (PJP), The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA
Outras Leituras:
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32: 2014–20.
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.
N Eng J Med 2006; 355: 2725–32.
Sem comentários:
Enviar um comentário